Dental insurance forms
访问并填写与您的牙科保健计划相关的表格，包括提交索赔的表格.
Dental Plans
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我们的两个牙科计划，传统计划和大奖章计划，由 Excellus BlueCross BlueShield 并为你的牙科需求提供保险. 下面的图表详细说明了两种方案之间的差异. You can also explore rate information for these plans.
牙科计划比较表
| Type of Care / Plan Features | Traditional Plan | Medallion Plan |
|---|---|---|
| Coverage | 牙科计划允许你自由选择看任何牙医. However, 非参与牙医没有义务接受Excellus BCBS的允许金额作为全额付款，并将平衡账单的任何金额超过Excellus BCBS的允许金额. 建议您在接受任何预计超过300美元的护理之前申请预先确定的福利. | |
| Annual deductible | $50 individual/$150 family; applies to classes II, IIA, and III | |
| 每历年最高福利(每位参加者) | $1,000适用于II, IIA和III类 | $2,000适用于II, IIA和III类 |
| Out of area / out of network |
已付，以结余账单为准 |
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| Enrollment | 符合条件的教职员工的保险范围在您的任命日期后的第一个月生效，或者在任命日期后的第一个月生效. 住院医师和澳门威尼斯人网上赌场员的保险范围自聘用或任命之日起生效. | |
| Alternative benefits | 所有承保的程序均以替代福利为准. 费用较低的手术将获得补贴, 前提是该程序符合可接受的牙科标准, subject to medical necessity. 如果您或您的牙医选择了更昂贵的手术，并且在医学上没有必要, 你必须支付计划付款与牙医帐单金额之间的差额. | |
Class I—Preventive Services*
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该计划支付100%的网络内协商费率，无免赔额 |
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第II类及iia类—基本恢复性服务*
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承保80%，但有免赔额 |
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第三类-主要恢复性服务*3
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保15%，但有免赔额 |
承保50%，但有免赔额 |
Class IV—Orthodontia*
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Not Covered |
**按50%投保，以正畸终生上限为准 |
- 每公历年承保两次
- 每个日历年最多覆盖四(4)个咬翼片
- 根据医疗需要审查服务
- 对于多颗缺失的牙齿和/或双侧缺失的牙齿的替换，可以作为局部义齿
*请与卓越蓝十字蓝盾联系，了解所涵盖服务的完整列表.
**参加大奖章计划和正畸治疗必须保持两年以上，才能获得终身最高津贴($1),500)
大学保留修改的权利, amend, 或随时终止本计划, 包括可能影响覆盖率的操作, cost sharing, or covered benefits, 以及为现在和未来的退休人员提供的福利. 这张图表只提供了计划主要特点的概要.